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Un paziente su 5 arriva però all’intervento senza la diagnosi

In Italia, dal 2002 al 2019, hanno ottenuto un trapianto di cuore, polmone, fegato o rene 49.400 pazienti. I trapianti di cuore sono stati il 9,9%, i trapianti di polmone il 3,9%, fegato 34,8% e il 52,4% sono stati trapianti di rene. A causare la necessità del trapianto sono state 128 patologie, di cui ben 117 erano malattie rare (in più del 91% dei casi). In Italia il 5,6% dei trapianti riguarda i più piccoli: dal 2002 al 2019 sono stati 2.294 i bimbi che hanno ottenuto un nuovo cuore, polmone, fegato o rene. Nel 92,7% dei casi si è trattato di piccoli con malattia rara, che in più della metà dei casi era una malattia monogenica (inclusa quindi la fibrosi cistica). Nei pazienti pediatrici gli organi più frequentemente trapiantati sono stati fegato, reni e cuore.

Questi dati sono stati analizzati da un recente studio italiano pubblicato sulla rivista internazionale Orphanet Journal of Rare Diseases dal quale è emerso chiaramente che il trapianto di organi è tra le opzioni terapeutiche e rappresenta il trattamento definitivo per l'insufficienza d'organo allo stadio terminale, sia nei bambini che negli adulti. Lo scopo di questo lavoro è stato quello di analizzare, in un’ampia coorte di pazienti italiani (il gruppo di pazienti dei quali sono stati raccolti i dati), le principali malattie genetiche rare che hanno portato al trapianto d'organo, puntando in particolare l'attenzione sul gruppo pediatrico. Gli autori di questo studio hanno analizzato i dati del Registro Trapianti del Centro Nazionale Trapianti Italiano, rilevando che solo per l’82,8% dei casi la diagnosi di patologia che ha causato la necessità di trapianto era riportata. Sintetizziamo ora il contenuto dello studio, con l’obiettivo di fornire una panoramica generale sulle cause dei trapianti in Italia.

TRAPIANTI DI CUORE, POLMONI, RENI E FEGATO REALIZZATI DAL 2002 AL 2019 IN ITALIA

Trapianto di cuore – 4.868 trapianti – 9,9% del totale

Per 3.257 pazienti che hanno ottenuto un trapianto di cuore (66,9% di tutti i trapianti di cuore) nel registro è stata inserita una diagnosi: 276 erano bambini (8.5%) e 2.981 adulti (91.5%). Le cardiomiopatie sono state le principali cause del trapianto sia per gli adulti che per i bambini (rispettivamente 63,8% e 53,6%). Coronaropatie e valvulopatie interessano principalmente gli adulti.
D’altro canto nel 30% dei casi si è trattato di pazienti pediatrici trapiantati a causa di patologie congenite (che negli adulti hanno rappresentato solo il 2,8% dei casi). È inoltre degno di nota il fatto che nel gruppo degli adulti una quota significativa di pazienti fosse affetta da altre patologie cardio-circolatorie (5,8%).

Trapianto di polmoni – 1.922 trapianti – 3,9% del totale

Del totale di 1.922 trapianti di polmone, solo 1339 (il 69,7%) hanno avuto una diagnosi dettagliata.

Nei bambini la causa del trapianto di polmone è rappresentata dalla fibrosi cistica nel 79,8% dei casi, seguita dall’ipertensione polmonare primaria (7,4%) e da altre pneumopatie congenite (4,3%). Negli adulti invece la principale causa di necessità di trapianto è stata la fibrosi polmonare idiopatica (35,9%), seguita dalla fibrosi cistica (28,4%), enfisema e patologie croniche ostruttive /18.4%, altre pneumopatie.

Trapianto di fegato – 17.207 trapianti – 34,8% del totale

Nel caso del trapianto di fegato, per un totale di 17.207 trapianti effettuati, parliamo dell’assoluta maggioranza di pazienti adulti (98,1%), tuttavia sono stati effettuati 1.077 trapianti anche su pazienti pediatrici. In particolare, i piccoli pazienti presentavano atresia del tratto biliare (41,8%), altre epatopatie (17,3%), malattie metaboliche, cirrosi colestatica (37,6%), neoplasie. Al contrario per gli adulti la diagnosi più frequente è stata la cirrosi epatica non colestatica (37,6%) e il tumore del fegato (28,4%), seguita da cirrosi alcolica (10,6%), cirrosi colestatica e malattia colestatica (5,4%), e altre patologie epatiche.

Trapianto di reni – 51,4% del totale

I trapianti di rene registrati sono stati 25.407: 19.440 sono stati i riceventi con diagnosi specifica (76,5%), di cui la grande maggioranza (95,4%) erano adulti, solo 887 i pazienti pediatrici. Le patologie interessante sono state 568, poi raggruppate in 13 macro-categorie. Nei trapianti pediatrici, le nefropatie e uropatie congenite familiari sono state le patologie più rappresentate (75,5% nei bambini, solo 2% negli adulti), seguite dalle nefropatie glomerulare (10%) e cistica (4,8%). Le patologie più frequenti nei trapianti di rene nell'adulto sono state invece le nefropatie glomerulari (40,1%), seguite da nefropatie cistiche (18,8%), altre patologie renali (11%), nefrosclerosi ipertensiva (8,7%), nefropatia diabetica (7,6%) e nefropatie tubulari e interstiziali (7,1%), con queste ultime 3 macrocategorie quasi assenti nella coorte pediatrica.

TRAPIANTI PEDIATRICI: MALATTIE RARE, MALATTIE MONOGENICHE E ALCUNI DATI SULLA SOPRAVVIVENZA

Nell’ultima pare dello studio i ricercatori hanno utilizzato i dati del Registro Trapianti per analizzare più nello specifico le patologie rare interessate dalla necessità di trapianto e di definirne la frequenza, di definire la frequenza delle malattie monogeniche che richiedono più frequentemente trapianto d’organo e di raccogliere quanti più dati possibili sulla sopravvivenza post-trapianto.

In generale è emerso che il 61,1% del totale dei pazienti pediatrici trapiantati aveva una diagnosi di malattia monogenica. La proporzione dei pazienti pediatrici con malattia monogenica cambia significativamente a seconda dell’organo trapiantato: nell’80,8% dei casi parliamo di trapianto di cuore, nell’ 87,2% dei casi di trapianto di polmoni, nel 66,2% di trapianto di fegato e nel 46,3% di trapianto di reni. In generale i pazienti pediatrici (ad esclusione del trapianto di polmoni, sul quale non è stata svolta l’analisi) sono stati caratterizzati da una migliore sopravvivenza se comparati con i pazienti adulti.

Trapianto di cuore in pazienti pediatrici

Su un totale di 14 categorie patologiche responsabili dei trapianti di cuore ben 13 erano malattie rare, di cui l’82% erano patologie monogeniche. La patologia più frequente è stata la cardiomiopatia dilatativa (42,8% dei casi, seguita da difetti cardiaci genetici (30,8%), cardiomiopatia ipertrofica (8,3%) e cardiomiopatia restrittiva (7,6%). Queste 4 condizioni rappresentano l’89% delle cause dei trapianti pediatrici cardiaci (L’unica condizione non rara delle 14 è stata la dilatazione cardiaca su base ischemica, riscontrata in 3 pazienti, anche se non è possibile escludere che in questo caso una rara malattia, magari metabolica, fosse coinvolta).

Gli esperti hanno confrontato gli esiti di questa tipologia di trapianti per malattia rare e patologie non rare, notando che le probabilità di successo sono stati significativamente migliori nei bambini che non presentavano una malattia rara. Al contrario le possibilità di successo di trapianto effettuato su paziente con malattia monogenica si è dimostrato significativamente migliore.

Trapianto di polmone in pazienti pediatrici

Analizzando dettagliatamente le 9 diverse definizioni di patologia riscontrate nei pazienti pediatrici che hanno ottenuto un trapianto di polmone è stato riscontrato che il 98,9% dei pazienti erano affetti da malattia rara, di cui l’86% da malattia monogenica.

La fibrosi cistica è stata la causa del trapianto nell’80,6% dell’intero campione. La seconda causa più frequente è stata l’ipertensione arteriosa polmonare (7,5%), patologia rara non monogenica.

Trapianto di fegato in pazienti pediatrici

Le diverse definizioni di malattia indicate nel registro, nel caso dei trapianti pediatrici di fegato, sono state 39. Si è trattato per la maggioranza di malattie rare (36 su 39, per il 90% dei pazienti), di cui 17 su 39 sono monogeniche (71% dei pazienti).

Le patologie più frequenti sono state le seguenti:

- malattia biliare congenita e/o atresia biliare extraepatica: 41,1%
- malattia colestatica: 11,5%
- malattie metaboliche (inclusa fibrosi cistica e iperossaluria primitiva): 9,8%
- sindrome di Alagille: 4,5%
- malattia di Wilson: 1,7%

Puntando l'attenzione sulla sopravvivenza del trapianto di fegato pediatrico, quelli eseguiti in pazienti con malattie rare hanno mostrato un risultato significativamente migliore rispetto ai pazienti con malattie comuni. Al contrario, non sono state notate differenze dividendole in base alla presenza o assenza di una malattia monogenica.

Trapianto di reni in pazienti pediatrici

Le patologie che hanno reso necessario un trapianto pediatrico di rene sono state 66, la maggior parte delle quali (62 su 66) erano malattie rare. Di queste la metà erano malattie monogeniche.

Le malattie più frequentemente causa di trapianto di reni sono state:

- malformazioni renali o del tratto urinario: 36,9%
- glomerulosclerosi focale segmentale: 8,1%
- nefronoftisi: 8%
- rene policistico autosomico recessivo: 4,3%
- glomerulonefrite: 4,3%
- sindrome nefrosica congenita tipo finlandese: 3,8%
- sindrome di Alport: 3% 
- sindrome emolitico-uremica: 2,9% 

Gli autori hanno inoltre ritenuto utile specificare che le malattie monogeniche potrebbero essere sottostimate, in quanto sono note forme monogeniche di malformazioni renali o delle vie urinarie e di glomerulonefrite, che non necessariamente sono state riportate nel registro.

ALCUNE CONSIDERAZIONI CONCLUSIVE

Lo studio offre una lunga serie di spunti di riflessione che non riportiamo integralmente in questo contesto. Tuttavia ci sembra significativo segnalare un punto particolarmente rilevante. Una percentuale significativa di pazienti inclusi in una lista d’attesa, o già trapiantati, sono privi di diagnosi. Parliamo di un paziente su 5 che presenta insufficienza d’organo allo stadio terminale ma non ha una diagnosi. Considerando che la maggior parte dei trapianti viene effettuata su pazienti con malattie rare, potrebbe essere verosimile che i pazienti privi di diagnosi siano semplicemente persone che non sono mai arrivate a conoscere il nome della propria malattia. Sarebbe dunque auspicabile prevedere un iter diagnostico genetico prima del trapianto, almeno per alcune categorie di pazienti.

“La disponibilità di piattaforme di sequenziamento, la possibilità di progettare pannelli genetici selettivi per l'analisi nonché i costi ridotti dei test genetici possono essere a favore di questa ipotesi – si legge nello studio – evitando esami e diagnosi dubbie. Avere la diagnosi corretta della malattia originale che porta all'insufficienza d'organo è rilevante per molte ragioni, tra cui l'identificazione della migliore finestra terapeutica per eseguire il trapianto, la prevenzione delle complicanze post-trapianto che possono essere correlate alla malattia originale e l’adozione di specifici regimi terapeutici. Questo tema diventa ancora più rilevante per le malattie rare e monogeniche dove il test genetico è cruciale per una diagnosi univoca.”

Considerando poi che, almeno per una piccola parte di questi pazienti, esistono nuovi approcci terapeutici che possono rappresentare una valida alternativa al trapianto, la necessità di una diagnosi precisa in presenza di insufficienza acuta d’organo pare quantomai necessaria.

Note conclusive: per una corretta interpretazione dello studio clinico nella sua completezza si invita alla consultazione dello studio stesso. Ai fini dell’analisi i pazienti ri-trapiantati sono stati considerati solo una volta. I riceventi sottoposti a trapianto combinato di organi sono stati inclusi. I trapianti di pancreas singolo e di intestino tenue sono stati esclusi dall’analisi. I trapianti sono stati eseguiti in 47 Centri Trapianti Italiani, di cui 34 coinvolti in attività pediatriche.