Dott. Massimo Varenna (Milano): “ancora troppi medici prescrivono il clodronato; l’unico farmaco specifico oggi disponibile è il neridronato per via endovenosa”

L’algodistrofia è una malattia rara loco-regionale, multisintomatica e multisistemica le cui cause sono per lo più sconosciute e che colpisce in maniera pressoché esclusiva il tratto mano-spalla e i piedi. La principale manifestazione della malattia è del tutto aspecifica: dolore urente associato ad edema. Tuttavia, ci possono essere anche allodinia (cioè la percezione dolorosa per uno stimolo normalmente non doloroso), iperalgesia (una percezione dolorosa sproporzionata allo stimolo), arrossamento, cambiamento della temperatura e alterazioni della funzione sudomotoria della regione colpita. I sintomi possono comparire da pochi giorni a oltre un mese da un trauma di gravità variabile.

La severità dell'evoluzione non è sempre proporzionale all’intensità o alla gravità del trauma iniziale. Inoltre, in circa il 10% dei casi l’algodistrofia si manifesta spontaneamente, senza che venga individuato l’evento scatenante. Sembra che le donne siano affette dalla sindrome 3 volte più degli uomini e l’età media di insorgenza sia prevalentemente tra i 30 e i 60 anni. Raramente la malattia può interessare anche bambini e adolescenti. L’algodistrofia è una malattia spesso sottodiagnosticata o diagnosticata tardivamente: stime recenti parlano di una incidenza di 26 casi ogni 100mila persone all’anno.

Fino agli ’80 si pensava che questa malattia, descritta per la prima volta nel 1864, fosse legata a un disturbo del sistema nervoso simpatico e, infatti, veniva chiamata distrofia simpatico riflessa (Reflex Sympathetic Dystrophy - RDS). Successivamente, si è scoperto che il sistema simpatico non c’entra nulla con questa patologia ed è stata rinominata sindrome dolorosa regionale complessa (CRPS), anche se in Europa era, ed è più diffusa la dicitura algodistrofia o sindrome algodistrofica. La CRPS può essere di due tipi: la CRPS1 è l’algodistrofia comunemente intesa, mentre la CRPS2 corrisponde alla causalgia, una sindrome molto simile clinicamente che si verifica per lesione di un nervo periferico, specialmente dello sciatico, del mediano e del cubitale.

L’algodistrofia, essendo spesso conseguente ad un evento traumatico, viene rilevata solitamente dal medico ortopedico il quale, a causa della non specificità dei sintomi, può confonderla con altre malattie che hanno tra i sintomi il dolore, la sensibilità modificata e l’osteoporosi localizzata. La diagnosi è puramente di tipo clinico, come affermano i criteri diagnostici internazionali: il primo sintomo che viene preso in considerazione è il dolore regionale e poi si valutano gli altri sintomi e segni clinici associati. Non esistono analisi di laboratorio utili alla diagnosi e gli unici esami di supporto sono la risonanza magnetica e la scintigrafia ossea, che però sono dotati di una sensibilità che tende a ridursi con l’avanzare della malattia. Di conseguenza, non possono confermare la diagnosi di algodistrofia, ma identificano un disturbo localizzato del metabolismo osseo secondario al processo infiammatorio. Facendo una radiografia, la zona colpita dall’algodistrofia può mostrare un’osteoporosi “a chiazze”, anch’essa evocativa ma non diagnostica per l’algodistrofia.

Il dolore è il sintomo dominante e l’obiettivo delle terapie è quello di ridurlo. Purtroppo, antidolorifici e antinfiammatori classici, così come i cortisonici, hanno un effetto modesto e transitorio sui sintomi dell’algodistrofia. La fisioterapia può avere un ruolo importante per evitare un danno funzionale permanente, ma va iniziata in una fase di malattia in cui la sintomatologia dolorosa del paziente consente di tollerarla. “Recentemente c’è stato un incremento dell’interesse nei confronti di questa patologia a causa del fatto che dopo aver sottoposto i pazienti ad una risonanza, la diagnosi di sindrome algodistrofica viene posta sulla base del riscontro di un edema midollare osseo. Questo tipo di alterazione del segnale può essere collegato a una ventina di patologie diverse, ma spesso viene erroneamente considerato un segno specifico di algodistrofia”, spiega il dottor Massimo Varenna, Responsabile dell’Unità Operativa per la Diagnosi e il Trattamento dell’Osteoporosi e delle Malattie Osteometaboliche presso il Dipartimento di Reumatologia dell’Istituto Gaetano Pini di Milano. “Pur non essendo la diagnosi corretta, se viene applicato lo schema terapeutico destinato al trattamento dell’algodistrofia, spesso, ma non sempre, si ha un modesto miglioramento iniziale e questo illude medici e pazienti di aver trovato la soluzione al problema, ma non è così”.

“Inoltre - prosegue l'esperto - ci sono ancora troppi medici che per il trattamento dell’algodistrofia prescrivono il clodronato per via intramuscolare, un farmaco che 20 anni fa veniva usato per via endovenosa e che non ha, con gli schemi terapeutici usualmente utilizzati, una dimostrazione di efficacia e quindi l’autorizzazione per il trattamento di questa patologia. Il clodronato ha un’efficacia molto inferiore all’unica terapia oggi riconosciuta, ma essendoci un minimo di beneficio sulla sintomatologia dolorosa, il paziente continua a seguire la terapia, anche se inadeguata. Ciò spesso comporta un’evoluzione del quadro clinico e un danno funzionale permanente perché i pazienti non sono stati trattati nel modo corretto e nei tempi giusti. L’unico farmaco oggi disponibile con indicazione specifica per la sindrome dolorosa regionale complessa è il neridronato somministrato per via endovenosa. Quindi i pazienti devono essere curati con questo farmaco, sottoporre i pazienti ad altre terapie è scorretto e può costare loro conseguenze estremamente severe, in termini di disabilità permanente”.

Il neridronato, che appartiene alla classe farmacologica dei bisfosfonati e ha la capacità di ridurre significativamente la sintomatologia dolorosa e i segni di infiammazione, soprattutto quando impiegato precocemente rispetto all’esordio della malattia. Il neridronato viene somministrato per via endovenosa, con 4 infusioni al dosaggio di 100 mg diluite in fisiologica nell’arco di 10 giorni (un'infusione ogni 3 giorni). Il dottor Varenna, che ha sperimentato il farmaco e pubblicato lo studio sulla rivista Rheumatology nel 2013, sottolinea come ci sia una riduzione della sintomatologia dolorosa e dell’infiammazione locale se si segue lo schema terapeutico approvato nei tempi corretti. “La percentuale di successo tende a decadere con l’avanzamento della malattia: se nei primi tre mesi di esordio della malattia si possono portare a casa ottimi risultati, dopo 10-12 mesi questo approccio tende a perde efficacia. È una patologia che nel suo decorso si modifica dal punto di vista clinico e, di conseguenza, i risultati terapeutici dipendono molto dalla fase in cui la malattia viene trattata”, prosegue il medico.

Il neridronato, prodotto da un’azienda farmaceutica con sede a Pisa, viene esportato con l’indicazione per l’algodistrofia in diversi Paesi del mondo, tra cui Cina e Thailandia. Negli USA è in corso un trial multicentrico di Fase III su 360 pazienti per l’approvazione del farmaco, che presumibilmente si concluderà nel 2021. Il neridronato ha già ricevuto il riconoscimento di Breakthrough Therapy dalla Food and Drug Administration, che gli permette di seguire un percorso di approvazione preferenziale sulla base dei risultati preliminari ottenuti. “In Italia abbiamo appena concluso il reclutamento per un trial clinico in cui ai pazienti è stato somministrato il neridronato per via intramuscolare. Se i risultati fossero positivi e dimostrassero l’equivalenza dei due metodi di somministrazione, sarebbe un gran beneficio per i pazienti. La terapia, infatti, viene attualmente somministrata solo in strutture ospedaliere, cosa ancora molto problematica in alcune zone d’Italia: se venisse approvata la somministrazione intramuscolare i pazienti potrebbero seguire la terapia a casa, riducendo gli spostamenti dei pazienti e le difficoltà associate”.