A ricordarlo è il prof. Giovanni Sotgiu (Sassari), sottolineando come la classe medica debba acquisire consapevolezza della patologia
Improvvisamente i micobatteri non tubercolari (NTM)! Di questi tempi se ne sente parlare con sempre maggiore frequenza e, mentre le statistiche depongono a favore di un aumento dei casi, i recenti fatti di cronaca in Veneto e in Emilia-Romagna riguardanti l’infezione da Mycobacterium Chimaera hanno sollevato interrogativi sulla pericolosità di questi organismi, sostenendo l'ingiustificata psicosi del ‘batterio killer’.
Abbiamo avuto modo di capire che dell’insieme dei micobatteri non tubercolari fanno parte organismi patogeni, opportunisti ampiamente diffusi nell’ambiente naturale e per meglio comprendere l’aumento dei casi di infezione e malattia è utile partire proprio dalla loro presenza nell’ambiente. “Ci si è resi conto che questi microrganismi presentano una consistente circolazione ambientale e sono identificabili in diversi serbatoi legati all’acqua e al terreno”, spiega il prof. Giovanni Sotgiu, epidemiologo ed esperto di statistica medica del Dipartimento di Scienze Mediche, Chirurgiche e Sperimentali dell’Università di Sassari. “Tuttavia, se a livello globale il problema delle micobatteriosi non tubercolari è piuttosto sentito, in Italia sta iniziando ad essere valutato in maniera più attenta solo da qualche anno perché in passato era considerato un argomento di nicchia, studiato primariamente dagli infettivologi che seguivano i soggetti con infezione da HIV/AIDS e quelli gravemente immunocompromessi nei quali la patologia può essere più frequentemente riscontrata”. Bronchiectasie, fibrosi cistica, broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) e immunodeficienze rappresentano fattori di rischio comuni: è significativo come l’elenco dei malati interessati da questo genere di infezioni si stia allargando, con un incremento del numero dei casi di malattia, fino ad includere anche quelli affetti da condizioni indotte dai trattamenti per altre patologie. Alcuni farmaci molto aggressivi possono, infatti, compromettere l’attività del sistema immunitario e favorire l’instaurarsi di infezioni da micobatteri non tubercolari. Diventa quindi sempre più complicato stimare l’entità del problema.
“In Italia non disponiamo di un sistema di reportistica standardizzato che annualmente ci metta a conoscenza dell’impatto epidemiologico della malattia da micobatteri non tubercolari”, continua Sotgiu. “Tuttavia, esiste un decreto in essere, il Decreto Ministeriale del 15 dicembre 1990, pubblicato sulla Gazzetta Ufficiale N° 6 dell’08 gennaio 1991, che classifica le micobatteriosi non tubercolari in classe III. È un sistema di notifica obbligatorio che l’Italia possiede da diverso tempo e definisce le malattie infettive sulla base delle loro caratteristiche inserendole in diverse classi. Le malattie da micobatteri non tubercolari rientrano in classe III insieme ad AIDS, lebbra, tubercolosi e malaria. Questo sistema classificativo invita tutti gli operatori sanitari che identificano la malattia a riportarla su un’apposita scheda e inviare i dati ai dipartimenti di prevenzione e al Ministero della Salute. Il problema sostanziale è che nel nostro Paese esiste un elevato livello di sottonotifica. Molto spesso gli operatori sanitari che identificano le malattie non le segnalano e ciò implica che, per diverse malattie, non ci siano dati attendibili e l’incidenza non corrisponda quindi al tasso di notifica”.
Purtroppo, da un lato il sistema di notifica è percepito come l’ennesimo onere burocratico a cui un operatore sanitario deve far fronte nella gestione della malattia, dall’altro all’interno della classe medica non c’è cognizione da punto di vista clinico ed epidemiologico dell’entità della malattia. Come si può affrontare questa lacuna? “I sistemi di formazione del personale medico e sanitario in ambito universitario devono porre l’accento sull’importanza del sistema di notifica ed è anche necessario attivare iniziative all’interno dei Congressi. Nell’ambito dei diversi work-up diagnostici, è importante considerare l’ipotesi di questo tipo di infezioni in presenza di un certo tipo di sintomatologia”, afferma l’esperto sardo. “La notifica è un sistema importante dal punto di vista epidemiologico e della pianificazione perché ci fornisce la misura del carico di malattia. È fondamentale raccogliere informazioni sia a livello regionale che nazionale per mettere in atto misure di intervento, inclusa la corretta allocazione delle risorse economiche e finanziarie necessarie a far fronte alla malattia da micobatteri non tubercolari”.
Un altro punto importante riguarda il momento in cui deve essere eseguita la segnalazione. “Il D.M. del 15 dicembre 1990 parla di notifica già a livello di sospetto di malattia”, spiega ancora Sotgiu. “In seguito, durante tutto il percorso diagnostico, si fornisce agli organismi che si occupano di sorveglianza la conferma diagnostica che arriva dall’esame colturale. I medici, adeguatamente formati sui sintomi della patologia polmonare o extra-polmonare, devono attivarsi immediatamente e attraverso metodiche strumentali e di laboratorio confermare la diagnosi. Fatto ciò è sostanziale potersi rivolgere a centri specializzati che hanno competenze specifiche sull’argomento, con cui è fondamentale iniziare a collaborare. A questo riguardo l’Osservatorio IRENE, attraverso cui si cerca di evidenziare l’importanza di un approccio multidisciplinare alla malattia, metterà presto a disposizione l’NTM Consilium, un consiglio di esperti che supporterà gli operatori sanitari di tutto il Paese nella gestione clinica di pazienti con malattia da micobatteri non tubercolari”.
C’è una concreta necessità di disporre di dati affidabili sull’incidenza, sulla prevalenza e sulla mortalità della patologia. In diverse realtà geografiche a livello mondiale negli ultimi anni è stato registrato un aumento dell’incidenza o, nell’ambito di studi trasversali, della prevalenza delle micobatteriosi non tubercolari. Il processo di generalizzazione dei dati è sbagliato perché la distribuzione geografica mondiale di questi batteri e delle malattie ad essi associate varia e i dati in Italia sono molto diversi da quelli in America o in Cina. “Da un punto di vista patogenetico rimangono ancora grosse difficoltà nella comprensione delle differenze tra colonizzazione, infezione, e malattia. L’incertezza nella patogenesi di malattia contribuisce all’incertezza diagnostica. Pertanto, occorre capire bene quale sia la circolazione dei micobatteri, quali sono quelli che producono malattia e quali le categorie di malati a maggiore rischio di contrarre l’infezione”, conclude Sotgiu. “Ciò si può realizzare anche quando il sistema normativo è adatto alle esigenze cliniche ed epidemiologiche attuali ma anche sensibilizzando la classe medica sia sul sistema di notifica che sulla patologia. Se c’è più consapevolezza aumenta la comprensione dell’impatto clinico e, quindi, si comprende più appropriatamente l’entità delle relazioni tra microrganismo, ospite e ambiente e si approfondisce il reale valore epidemiologico della patologia sulla popolazione generale”.
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