Prof.ssa Cinzia Marchese (Università Sapienza Roma): "Le ragazze si sentono diverse. Necessario intervenire"

La sindrome di Mayer Rokitansky Kuster Hauser (MRKH) è una condizione congenita caratterizzata dall'agenesia, cioè dalla mancata formazione (totale o parziale), della vagina e dell'utero. Questa agenesia può essere isolata (si parla allora di MRKH di tipo 1) oppure associata ad altri difetti a livello renale, vertebrale, cardiaco (MRKH tipo 2). Poiché i genitali esterni e le ovaie sono presenti (anche se queste ultime possono essere dislocate in sedi anomale), e dunque sono presenti anche i caratteri sessuali secondari, la sindrome viene in genere scoperta solo durante l'adolescenza, intorno ai 14-16 anni, per la mancata comparsa delle mestruazioni. Alla diagnosi si arriva dopo aver escluso altre sindromi cromosomiche (il cariotipo delle pazienti con MRKH è perfettamente normale, 46XX) e aver confermato l'assenza di vagina e utero con risonanza magnetica nucleare.
Oltre all'amenorrea primaria, la sindrome comporta impossibilità ad avere rapporti sessuali e infertilità completa, dovuta alla mancanza di utero.

Le cause

A momento, le cause della malattia non sono note. Quello che si sa è che, durante la vita embrionale, nelle ragazze con la sindrome lo sviluppo del canale vaginale ha inizio, ma si arresta prima del completamento. Poiché sono stati descritti in letteratura alcuni casi familiari, è stata ipotizzata un'origine genetica di questa condizione, ma non sono ancora stati identificati geni effettivamente coinvolti. Un'altra ipotesi è che ci siano in gioco alterazioni di tipo epigenetico. In un recente studio pubblicato su PLoS One, il gruppo di ricerca di Cinzia Marchese, responsabile del Laboratorio di biotecnologie cellulari dell'Università Sapienza di Roma e del Servizio di medicina rigenerativa del Policlinico Umberto I, ha individuato alterazioni nell'espressione di alcuni geni di una via molecolare attiva nell'embrione durante la formazione degli organi, ma il ruolo di queste alterazioni è ancora da definire.

“C'è la possibilità, tutta da verificare, che la sindrome sia associata a livelli di estrogeni molto elevati della madre durante la gravidanza” suggerisce Marchese.

Le terapie

L'unico intervento possibile, al momento, è la ricostituzione del canale vaginale per permettere una vita sessuale normale. La ricostituzione può essere ottenuta per via chirurgica o non chirurgica, a seconda delle condizioni di partenza. Se è presente un abbozzo di vagina di almeno 1,5-2 centimetri si sceglie un approccio conservativo basato sull'utilizzo di tutori che, con il tempo, ne permettono l'allungamento.

Se invece la vagina manca del tutto bisogna ricostruirla ex novo. Per farlo sono possibili diverse tecniche chirurgiche, ma il punto critico è sempre stato il rivestimento del canale neoformato, visto che la mucosa vaginale naturale ha alcune caratteristiche molto specifiche, come una certa elasticità e un certo grado di lubrificazione, difficili da riprodurre.

I rivestimenti fatti con lembi di pelle, di intestino o di peritoneo hanno dunque alcuni limiti e la strada considerata più promettente al momento prevede il rivestimento con una mucosa vaginale sviluppata in vitro dal gruppo di Cinzia Marchese a partire da cellule staminali ottenute da una biopsia prelevata alla base della vagina dalla paziente stessa.

Il primo intervento con questo tipo di rivestimento è stato effettuato nel 2007 in collaborazione con l'équipe di Pierluigi Benedetti Panici: da allora sono state in tutto 26 le pazienti operate.

"Si tratta di una terapia cellulare consolidata, per la quale abbiamo richiesto la designazione di farmaco orfano" spiega Marchese. In assenza di utero, o se l'utero è troppo piccolo o malformato, l'intervento di ricostituzione della vagina non risolve il problema dell'infertilità, che però può essere affrontato e superato con l'adozione o con il ricorso alla maternità surrogata, il cosiddetto utero in affitto (non possibile in Italia).

Le donne con la sindrome hanno infatti ovaie perfettamente funzionanti e con il ricorso a tecniche di procreazione medicalmente assistita possono produrre embrioni vitali. La nuova frontiere in questo ambito è rappresentata dal trapianto di utero. Alcuni tentativi sono in corso in vari paesi e proprio di recente è stata annunciata la nascita del primo bambino dopo trapianto di utero, eseguito dall'équipe di Mats Brannstrom. Un risultato che fa ben sperare, anche se lo stesso Brannstrom ha tenuto a precisare che prima che questo intervento diventi routine dovranno passare ancora molti anni.

L'aspetto psicologico

La sindrome si accompagna a una grande sofferenza psicologica per le ragazze colpite e per le loro famiglie. “Le ragazze si sentono ‘diverse’, perché non hanno le mestruazioni come tutte le loro amiche e compagne di scuola. E quando scoprono di non poter avere rapporti sessuali hanno in genere una forte crisi di identità” racconta Marchese. Allo stesso tempo anche i genitori, in particolare le madri, vivono con sofferenza la malattia delle figlie. Molte si colpevolizzano e arrivano loro stesse a rifiutare rapporti sessuali. Per questo è molto importante che pazienti e famiglie partecipino a interventi di psicoterapia. Le difficoltà psicologiche sono aggravate dalla consapevolezza di essere vittime di una condizione rara e per di più poco conosciuta, anche da parte di molti specialisti.

“Della sindrome si sa e si parla poco” conferma Marchese. Sottolineando per esempio che manca un registro italiano della malattia: “Fino a che il numero delle pazienti non riesce ad emergere, al di là delle nostre documentazioni interne associate agli interventi, è come se loro neanche esistessero”.

Centri di riferimento e associazioni

Gli interventi di ricostruzione della vagina possono essere effettuati in tutti i centri che abbiano un'équipe di chirurgia specializzata. I centri di riferimento specializzati per la presa in carico globale delle pazienti con sindrome di Mayer Rokitansky Kuster Hauser sono soltanto due:

- Dipartimento di Scienze Ginecologiche, Ostetriche e di Scienze Urologiche del Policlinico Universitario Umberto I/Sapienza. Referente: Prof. Pierluigi Benedetti Panici. Il Dipartimento lavora in collaborazione con il Servizio di medicina rigenerativa del Policlinico Umberto I. Referente: Prof.ssa Cinzia Marchese.

- Centro per la diagnosi e il trattamento della sindrome di Rokitansky, presso Ospedale Maggiore Policlinico di Milano. Referente Prof. Luigi Fedele.
In Italia è attiva un'associazione dedicata alla malattia: l'Associazione nazionale italiana sindrome di Mayer Rokitansky Kuster Hauser (ANIMrkhS)