PMA e diagnosi preimpianto, malattie rare e salute riproduttiva

L'intervista alla responsabile del Registro Nazionale PMA dell' Istituto Superiore di sanità e l’elenco completo dei centri italiani che effettuano la PGT-M, la tecnica indicata per patologie monogeniche come fibrosi cistica, talassemia e malattia di Huntington

La diagnosi genetica preimpianto (PGD), oggi più correttamente denominato test genetico preimpiato (PGT), è una pratica che consente di identificare la presenza di patologie genetiche o anomalie cromosomiche in fasi molto precoci dello sviluppo di un embrione, prima che esso sia trasferito nell’utero.
Nel caso delle patologie monogeniche parliamo di PGT-M, indagine diagnostica che consente alle coppie portatrici sane di una malattia genetica di cui gli aspiranti genitori sono affetti o di cui sono portatori sani (che interessa un solo gene come la fibrosi cistica e la talassemia) di ricorrere alla procreazione medicalmente assistita con la certezza di evitare di mettere al mondo un figlio affetto dalla patologia.

La diagnosi preimpianto è una possibilità che è stata introdotta e regolamentata dalle Sentenze della Corte Costituzionale n. 96/2015 (GU Serie Speciale n. 23 del 10/06/2015) e n. 229/2015 (GU Serie Speciale n. 46 del 18/11/2015) inizialmente non consentita dalla Legge n. 40 del 2004. La legge 40/2004 all’ articolo 11 prevede l’ istituzione  presso l’ Istituto Superiore di Sanità del “ Registro Nazionale delle strutture autorizzate all’applicazione delle tecniche di Procreazione Medicalmente Assistita, degli embrioni formati, e dei nati a seguito dell’ applicazione delle tecniche medesime”.

È possibile effettuare gli interventi di procreazione assistita solo nelle strutture pubbliche e private autorizzate dalle Regioni, iscritte nell’apposito Registro Nazionale, istituito presso l’Istituto Superiore di Sanità con Decreto del Ministero della Salute del 7 ottobre 2005 G.U. n. 282 del 3 dicembre 2005.

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“L’iscrizione al Registro Nazionale PMA è obbligatoria per tutte le strutture  pubbliche, private e private convenzionate che applicano le tecniche di PMA - Spiega la Dr.ssa Giulia Scaravelli, Responsabile del Registro Nazionale Procreazione Medicalmente Assistita, Centro Nazionale di Prevenzione delle Malattie  e Promozione della Salute (CNaPPS), Istituto Superiore di Sanità – e il Registro raccoglie annualmente tutti i cicli di PMA effettuati dai centri. Attraverso la redazione della relazione al Ministro della Salute sull’attività delle strutture autorizzate, con particolare riferimento alla valutazione epidemiologica delle tecniche e degli interventi effettuati, tra cui la diagnosi genetica preimpianto, il Registro fornisce un quadro epidemiologico aggiornato sull’applicazione della PMA in Italia.

I centri che eseguono tecniche di I livello applicano solo la tecnica dell’Inseminazione Intrauterina Semplice (IUI o Intra Uterine Insemination) e offrono la tecnica di crioconservazione dei gameti maschili; quelli di II e III livello, oltre alle tecniche di IUI, usano metodologie più sofisticate con protocolli di fertilizzazione in vitro (FIVET o ICSI), tecniche di prelievo chirurgico di spermatozoi e di crioconservazione dei gameti maschili, femminili e di embrioni.

 “La Fecondazione in Vitro con Trasferimento degli embrioni in utero (FIVET) è una tecnica di PMA in cui i gameti (ovocita per la donna e spermatozoo per l’uomo) vengono messi a contatto all’esterno del corpo della donna per favorire la fecondazione del gamete femminile tramite l’ingresso spontaneo dello spermatozoo e il successivo trasferimento in utero degli embrioni  – prosegue Scaravelli – ICSI è invece sinonimo di Fecondazione in vitro tramite iniezione di spermatozoo nel in citoplasma dell’ovocita. Questa metodica si utilizza in alternativa alla FIVET, ed anche in questo caso l’incontro dei gameti avviene all’esterno del corpo della donna, ma in questi casi la fecondazione viene ulteriormente “aiutata”, in quanto la fecondazione dell’ovocita avviene con l’iniezione di un singolo spermatozoo all’interno del suo citoplasma per poi procedere al trasferimento degli embrioni nell’utero. Si tratta della tecnica oggi più utilizzata per i casi di infertilità dovuti a un fattore maschile di grado severo e non solo.”

Dunque tutti i centri che utilizzano queste tecniche sono censiti all’interno del Registro Italiano PMA. Quali altre informazioni utili alla cittadinanza contiene il registro?

“Raccogliamo i dati per tutti i cicli di trattamento che vengono effettuati in Italia – prosegue l’esperta -  Attualmente grazie a un progetto di ricerca in accordo con il Ministero della Salute possiamo raccogliere i dettagli analitici di circa il 30% dell’attività dei cicli italiani, rappresentata da circa 18 centri e quindi valutare con maggiore profondità l’appropriatezza dei percorsi diagnostici e terapeutici e l’applicazione delle diverse tecniche con i loro outcome. I cittadini trovano sul nostro sito la mappa con tutti i Centri autorizzati e per ognuno di essi una scheda informativa che indica per ogni Centro: la mole di attività svolta, le tecniche applicate- compresa la PGT-, le prevalenti indicazioni di infertilità delle coppie da loro trattate, il numero di cicli di crioconservazione.

Il registro può aiutare i cittadini nella scelta di un centro per la PMA?

“I cittadini possono orientarsi con le informazioni presenti sul sito www.iss.it/rpma. Idealmente sarebbe opportuno rivolgersi a centri che abbiano una buona mole di attività e che applichino le tecniche di crioconservazione. Questo sia perché possono offrire maggiore efficacia, sia perché limitano il numero di trattamenti da effettuare sulle donne, perché la stimolazione ormonale ripetuta è considerata un elemento di stress, che può influire negativamente sull’impianto. Poi però ci sono anche altri parametri da valutare, come ad esempio la possibilità della diagnosi genetica, come nel caso delle coppie portatrici di malattie rare.”

Parliamo dunque di diagnosi genetica preimpianto, qual è la situazione attuale?

“Dopo le sentenze della Corte Costituzionale n. 96 (G.U. Serie Speciale n. 23 del 10 giugno 2015) e n. 229 del 2015 (G.U. Serie Speciale n. 46 del 18 novembre 2015) è consentita e regolata la diagnosi genetica preimpianto. È consentito l’accesso alle tecniche anche alle coppie fertili portatrici di patologie genetiche trasmissibili rispondenti ai criteri di gravità previsti dall’art 6, comma 1, lettera b) della legge 22 maggio 1978 n.194 (“Norme per la tutela sociale della maternità e sull’interruzione volontaria di gravidanza”) e riconosciute da apposite strutture pubbliche. Entrambi i partner possono perciò revocare il trasferimento dell’embrione in utero in qualunque momento qualora la diagnosi preimpianto abbia diagnosticato una patologia dell’embrione. È stabilito inoltre che “la condotta di selezione degli embrioni anche nei casi in cui questa sia esclusivamente finalizzata ad evitare l’ impianto in utero della donna  di embrioni affetti da malattie genetiche trasmissibili rispondenti ai criteri di gravità di cui all’ art 6 comma 1, lettera b) della legge  22 maggio 1978, n.194 ( “Norme per la tutela della  maternità e sulla interruzione della gravidanza”) accertate da apposite strutture pubbliche”’  non costituisce pratica eugenetica e non si contempla come ipotesi di reato.

La diagnosi genetica preimpianto permette di ridurre in maniera davvero sensibile le interruzioni terapeutiche di gravidanza, ridurre gli aborti spontanei, aumentare il tasso di gravidanza a termine per trasferimento embrionale.”

Quante coppie ricorrono alla PGT in Italia?

I dati ci dicono che sono stati eseguiti  4.709 cicli di PMA con tecniche di PGT nel 2019 in 56 centri (pubblici, privati e convenzionati). Da questi cicli si sono ottenute 1.010 gravidanze, sono stati monitorati 665 parti che hanno dato alla luce 677 bambini.

Le tecniche di PGT non sono dunque tutte uguali?

Attualmente le tecniche vengono suddivise in 3 macro categorie, che sono le seguenti:

PGT-A – La tecnica per identificare le anuploidie cromosomiche (identificare anomalie del numero dei cromosomi), che rappresenta circa l’86,3% delle diagnosi eseguite nel 2019.

PGT-M – La tecnica indicata per le coppie portatrici di malattie monogeniche, come le sopracitate fibrosi cistica, beta talassemia, malattia di Huntington, sindrome di Marfan e altre. 

PGT SR –  La tecnica indicata per coppie portatrici di anomalie cromosomiche strutturali (inversione, traslocazione).

Quanti e quali sono i centri in Italia che applicano la tecnica PGT-M?

Nel 2019  i Centri che hanno applicato la tecnica di PGT-M sono stati 42.

“Nel 2019 l’attività di PMA di I livello, in termini di cicli iniziati, risultava essere a carico del Sistema Sanitario Nazionale (SSN) con il 56,9% di tutti i cicli iniziati, mentre l’attività di PMA di II-III livello è stata a carico del Sistema Sanitario Nazionale (SSN) per il 63% dei cicli iniziati. Con però delle disparità regionali altamente rilevanti. Abbiamo centri pubblici d’eccellenza, ma in alcune regioni esiste unicamente il privato. Questo sicuramente può rappresentare un problema sia in termini di liste d’attesa dei centri che di sostenibilità per le famiglie, che in alcuni casi si trovano quasi costrette a ricorrere al privato. Come Istituto Superiore di Sanità vorremmo in futuro offrire maggiori informazioni, più chiare e semplici, rivolte direttamente alle famiglie – conclude la Dr.ssa Scaravelli – Uno dei nostri obiettivi è proprio la costante  implementazione del sito del registro PMA nella sezione dedicata ai cittadini.”

Di seguito l’elenco dei Centri che hanno effettuato PGT-M in Italia.