Le nuove raccomandazioni sono state stilate dal team di esperti dell’International Working Group Gaucher Disease
Negli ultimi anni, il maggiore accesso a tecnologie sempre più all’avanguardia ha portato a una crescita esponenziale del numero di laboratori in grado di effettuare test diagnostici per la malattia di Gaucher. Tuttavia, la diagnosi biochimica e genetica di questa rara patologia da accumulo lisosomiale presenta alcune criticità. Per questo, il gruppo di lavoro IWGGD (International Working Group Gaucher Disease) ha pubblicato le prime linee guida specifiche per la diagnosi di laboratorio della malattia di Gaucher di tipo 1, la forma nettamente più diffusa della patologia, fornendo venti precise raccomandazioni per l’implementazione e l’interpretazione di opportuni test biochimici e genetici. Disporre di procedure condivise e di nuovi strumenti metodologici standardizzati aiuta a garantire a tutti i pazienti l’accesso a una diagnosi tempestiva e accurata.
LA PATOLOGIA
La malattia di Gaucher è una patologia ereditaria (a trasmissione autosomica recessiva) da accumulo lisosomiale: è dovuta a un deficit dell’enzima glucocerebrosidasi (GCase) e, in alcuni casi, a una carenza dell’attivatore proteico di GCase, la saposina C. La glucocerebrosidasi è presente in tutte le cellule ed è responsabile della scissione dei glucosilceramidi in glucosio e ceramidi, rispettivamente zuccheri e grassi riutilizzabili dall’organismo. Pertanto, il deficit dell’enzima GCase provoca un dannoso accumulo di glucosilceramidi, e delle relative componenti, all’interno dei macrofagi, le ‘cellule-spazzino’ del sistema reticolo-endoteliale del fegato, della milza e del midollo osseo. Le cosiddette cellule di Gaucher, ad esempio, tipicamente riscontrabili nel midollo osseo dei pazienti, sono appunto macrofagi ‘infarciti’ di glucocerebrosidi.
In base alle caratteristiche cliniche, la malattia di Gaucher può essere distinta in tre forme principali:
- Tipo 1: forma cronica non neurologica. Rappresenta circa il 90% dei casi e si manifesta con ritardo della crescita, epatosplenomegalia (aumento di volume del fegato e della milza), problematiche scheletriche (osteopenia, lesioni osteolitiche con fratture, infarti ossei e osteonecrosi) e citopenia (trombocitosi, anemia, ecchimosi e, raramente, neutropenia). La sintomatologia può insorgere a qualunque età, dai due anni alla tarda età adulta, e, sebbene la malattia di Gaucher di tipo 1 sia tradizionalmente considerata non neuropatica, negli ultimi anni sono state trovate prove crescenti di coinvolgimento neurologico.
- Tipo 2: forma neurologica acuta. Questa variante è caratterizzata da alterazioni del sistema nervoso centrale (ad esempio rigidità, convulsioni, ecc.) a esordio precoce (durante il primo anno di vita) e con rapida evoluzione. Anche in questo caso si riscontra epatosplenomegalia.
- Tipo 3: forma neurologica subacuta. Contraddistinta dalla presenza di un’encefalopatia progressiva (demenza progressiva, atassia, aprassia oculo-motoria, epilessia e paralisi sopranucleare con opacità corneale), questa forma di Gaucher è associata anche ad altri sintomi presenti nel tipo 1. L'esordio si verifica nella seconda infanzia o nell'adolescenza.
LINEE GUIDA PER LA DIAGNOSI DI LABORATORIO
Vista l’eterogeneità delle manifestazioni cliniche della malattia di Gaucher, è necessario che i laboratori che si occupano della diagnosi di questa patologia dispongano di precise indicazioni sull’implementazione e sull’interpretazione di adeguati test biochimici e genetici. Con questo obiettivo si è riunito il gruppo di lavoro IWGGD, composto da biochimici e genetisti con elevata esperienza nell’ambito della Gaucher. Attraverso una revisione sistematica della letteratura scientifica degli ultimi vent’anni, gli esperti hanno identificato diverse lacune presenti nel normale iter diagnostico e, concentrandosi sulla malattia di Gaucher di tipo 1, hanno fornito nuove e precise raccomandazioni per promuovere un accesso equo e standardizzato alla diagnosi.
Sebbene storicamente l’individuazione della malattia di Gaucher sia stata effettuata rilevando le cellule di Gaucher su un preparato di midollo osseo, l'identificazione di queste cellule può risultare difficoltosa perché la loro presenza dipende dalla qualità del campione prelevato. Inoltre, le cellule di Gaucher possono anche essere confuse con altre simili (chiamate appunto cellule pseudo-Gaucher) osservate in condizioni patologiche in cui il ricambio cellulare è elevato, ad esempio nel caso di malattie mieloproliferative. Di conseguenza, il gruppo di lavoro IWGGD si è messo all’opera per delineare in maniera strutturata diverse procedure diagnostiche alternative.
MARCATORI DI MALATTIA E ANALISI BIOCHIMICHE
La rilevazione di un’attività carente dell’enzima glucocerebrosidasi (GCase), solitamente accertata nei leucociti circolanti, è considerata il test diagnostico principale. I cambiamenti metabolici legati al deficit di GCase inducono la maturazione dei macrofagi e stimolano queste cellule a secernere diverse molecole, alcune delle quali possono essere utilizzate come biomarcatori della malattia di Gaucher. In particolare, all’interno delle linee guida si raccomanda l’analisi della chitotriosidasi (molecola sintetizzata dalle cellule di Gaucher), della chemochina CCL18/PARC (responsabile della circolazione linfocitaria) e, infine, della glucosilsfingosina (liso-Gb1), la forma deacilata di glucosilceramide, che rappresenta forse il biomarcatore più affidabile, vista la sua elevata sensibilità e specificità nella diagnosi della patologia. Le attività della chitotriosidasi e della CCL18/PARC, infatti, possono risultare aumentate - anche se in modo meno rilevante rispetto a quanto accade nella Gaucher - anche in altre patologie che coinvolgono i macrofagi, come la malattia di Niemann-Pick, la sarcoidosi, la leishmaniosi e l'aterosclerosi. Per questo, chitotriosidasi e CCL18/PARC vengono considerate biomarcatori sensibili ma poco specifici.
La quantificazione dei livelli di fosfatasi acida tartrato-resistente (TRAP) e degli enzimi di conversione dell'angiotensina (ACE) è stata utilizzata per oltre vent’anni anni nella diagnosi di Gaucher, ma questi esami mancano di specificità e sono considerati ormai obsoleti da molti esperti del settore.
Secondo le nuove linee guida, l’analisi dell’enzima GCase può essere eseguita utilizzando campioni di sangue fresco o essiccato, tramite tecniche di fluorimetria o con spettrometria di massa tandem (MS-MS), utilizzata per ottenere informazioni strutturali sugli enzimi attraverso la ri-frammentazione successiva in ioni specifici. La possibilità di effettuare un primo test utilizzando il sangue essiccato su carta bibula (DBS, Dried Blood Spot) consente di poter attuare uno screening su larga scala, ma la diagnosi di Gaucher deve essere poi confermata valutando l'attività residua di GCase direttamente nelle cellule, oppure mediante analisi genetica.
TEST GENETICI
Il deficit enzimatico alla base della malattia di Gaucher è dovuto a mutazioni bialleliche nel gene GBA1, il quale codifica per l'enzima glucocerebrosidasi (GCase). Sono stati anche registrati casi molto rari in cui la patologia è causata dalla mutazione biallelica del gene PSAP, che porta a una carenza della proteina attivatrice della glucocerebrosidasi, la saposina C.
Il gene GBA1 è localizzato sul cromosoma 1q21, all'interno di un locus complesso contenente sette geni e due pseudogeni, probabilmente originati da un evento di duplicazione di questa regione cromosomica. La vicinanza tra il gene GBA1 e lo pseudogene altamente omologo GBAP (96% di omologia) consente il verificarsi di eventi di ricombinazione che determinano complicati riarrangiamenti gene-pseudogene.
Tutto questo fa sì che, in alcuni casi, le analisi genetiche per la diagnosi di Gaucher siano particolarmente complicate. Stando a quanto riportato nello Human Gene Mutation Database (HGMD), ad oggi sono state identificate oltre quattrocento varianti di GBA1 associate alla patologia, comprese quelle derivanti dalla ricombinazione tra GBA1 e GBAP.
SFIDE FUTURE
Con la pubblicazione di queste nuove linee guida è stato fatto un grande passo avanti in favore delle persone affette da malattia di Gaucher, per un accesso alla diagnosi che sia sempre più equo e uniforme a livello globale. I ricercatori dell’IWGGD auspicano che le loro raccomandazioni possano aprire la strada a future indagini che portino all’identificazione di nuovi biomarcatori per la Gaucher, attraverso cui sia possibile, ad esempio, predire l’insorgenza di un eventuale coinvolgimento neurologico nei pazienti, ma anche monitorare il decorso della patologia o l’efficacia dell’intervento terapeutico.
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